Pokročilá diagnostika chronických nazálnych ochorení

Diagnostika chronických nazálnych ochorení je častokrát výzvou pre veterinárneho lekára. Stanovenie pravdepodobnej diagnózy je možné už na základe anamnézy, klinických príznakov  a po vylúčení systémových, periodontálnych, kongenitálnych a traumatických lézií. Z dôvodu superpozície jednotlivých kostí a štruktúr v oblasti nosovej dutiny, nám röntgenologické vyšetrenie málo kedy poskytne dostatočné informácie¹. Röntgeny majú veľmi nízku senzitivitu v prípade detekcie infekčných rinitíd  a neoplastických procesov v oblasti nosovej dutiny. Rinoskopia má svoje limity prevažne v prípade hodnotenia rozsiahlosti útvaru a pre detekciu lytických zmien².

Obrázok 1. 2.jpg

Obrázok 1: útvar denzitou mäkkého tkaniva v oblasti pravej nosovej dutiny s ostelytickými zmenami kostného podkladu a invazivitou do podkožia

 

Pri diagnostike chronických nazálnych chorôb je prvou voľbou vyšetrenie pomocou počítačovej tomografie. CT vyšetrenie umožní dôkladné posúdenie nosovej dutiny, paranazálnych/prínosových dutín,  tympanických búl, periorbitálneho priestoru a lebky. Na základe CT vyšetrenia dokážeme zúžiť zoznam diferenciálnych diagnóz zistený na základe anamnézy a klinického vyšetrenia³. CT vyšetrenie je veľmi dôležitým diagnostickým krokom v prípade neoplastických procesov v oblasti nosovej dutiny. Umožní nám hodnotiť rozsiahlosť útvaru,  vhodnosť k operačnému zákroku a hlavne prognózu⁴.
Obrázok 2. 2.jpg

Obrázok 2: frontálny sinus dx s denzitou mäkkého tkaniva (nazálny adenokarcinóm)

Veľmi častým chronickým nazálnym ochorením je neoplázia v oblasti nosovej dutiny, idiopatická lymfoplazmocytárna rinitída a mykotické ochorenia.  Referovať pacientov s chronickým nazálnym ochorením na CT vyšetrenie sa odporúča z dôvodu schopnosti tejto rádiologickej modality odlíšiť neoplázie od infekčných príčin ochorení.

Obrázok 3. 2.jpg Obrázok 3: nediferencovaný karcinóm

Intranazálne neoplázie tvoria veľkú časť chronických nazálnych ochorení. Podľa jednej publikácie⁶ až 44% z chronických nazálnych ochorení, bez plemennej a pohlavnej predispozície. Najčastejším nádorom je karcinóm, následne sarkóm. U 70% prípadov sa jedná o adenokarcinóm. Ďalšie menej časté neoplastické nálezy môžu byť osteosarkómy, fibrosarkómy, chondrosarkómy, nediferencované sarkómy, lymfómy, mastocytómy, a angioleiomyómy. Klinická manifestácia u intranazálnych neoplázií môže byť rozmanitá, ale najčastejšie pozorujeme chronickú unilaterálnu epistaxiu. Intranazálna neoplázia je spojená s miernou, alebo s výraznou deštrukciou turbinátov. Postihnutie retrobulbárneho priestoru je málo časté, podľa vedeckých článkov iba cca u 15%  z prípadov. Kostný podklad nosovej dutiny býva postihnutý u viac než polovice prípadov. V prípade narušenia kribriformného aparátu je riziko invazivity tumoru do dutiny lebky. Na základe publikácie sa postihnutie kribriformu nachádza u 42-47%  prípadov⁵ z 80 pacientov.  V prípade klasifikácie/určenia rozsahu tumoru je indikované aj vyšetrenie magnetickou rezonanciou⁶.

Obrázok 4. 2.jpg Obrázok 4: : neoplázia v nosovej dutine dx (susp. STS)

CT vyšetrenie má svoje limity, napríklad v  prípade rinitídy spôsobenej prítomnosťou cudzorodého materiálu v nosovej dutine. Pomocou CT nie sme schopní odhaliť všetky typy cudzorodých materiálov. Cudzorodé materiály s vysokou denzitou (napr. kovové materiály) sa na CT zobrazujú bez problémov. Materiály organického pôvodu, ako napríklad trávy, úlomky listov a osiny (semená divokej trávy), sa nemusia zobraziť.  V tomto prípade negatívne CT vyšetrenie nevylučuje prítomnosť organického cudzorodého materiálu a pri CT vyšetrení vidíme fokálnu deštrukciu turbinátov so zhrubnutím mukózy. Tento obraz sa na CT vyskytuje i pri fokálnych mykotických ochoreniach nosovej dutiny. V prípade vizualizácie cudzorodého materiálu je diagnóza jednoznačná, stále ale nevylučuje prítomnosť ďalšieho ochorenia. Existujú prípady, kde sa potvrdila prítomnosť cudzorodého materiálu i so súčasným mykotickým ochorením⁷.
Obrázok 5. 2.jpg Obrázok 5: nosová dutina dx- nediferencovaný karcinóm

V niektorých krajinách sú mykotické rinitídy vo veterinárnej medicíne veľmi častou diagnózou.  Klinické príznaky sú nešpecifické, zahŕňajú chronické výtoky, kýchanie, kožnú depigmentáciu a ulceráciu v oblasti planum nasale. Obraz CT vyšetrenia môže byť veľmi typický pre dané ochorenie. Najčastejšou manifestáciou je extenzívna deštrukcia turbinátov. Pri diagnózach mykotickej rinitídy je rinoskopické vyšetrenie veľmi nápomocnou metódou, typickým nálezom býva biely povlak v oblasti nosovej dutiny⁸.

Idiopatická zápalová/inflamatórna rinitída tvorí približne polovicu chronických nazálnych ochorení. Klinickým príznakom je najčastejšie chronická rinitída s bilaterálnym mukopurulentným výtokom. Približne u 10-20 % pacientov sa prejavuje leukocytózou a horúčkou. V prípade nešpecifickej rinitídy sa môže jednať o lymfoplazmocytárnu, alergickú alebo hyperplastickú rinitídu⁹.

Záver

Pri chronických nazálnych ochoreniach je CT vyšetrenie  vo výbere zobrazovacích možností zlatým štandardom. Len na základe klinických príznakov: hemoragický , mukopurulentný výtok, jednostranný/unilaterálny výtok, nie je možné stanoviť diagnózu. Väčšina neoplastických procesov v tejto oblasti sa prejavuje unilaterálne  (na základe jednej publikácie až 81% ) a hemoragickým výtokom (až 86%)¹ Hemoragický a unilaterálny výtok ale nemusí znamenať postihnutie neopláziou. Vyskytuje sa aj pri ďalších etiologických príčinách, ako napríklad pri mykotických, či zápalovýchu rinitídach, ale i v prípade hypertenzie. 

CT vyšetrenie je nápomocné pri špecifikácii ideálneho miesta pre odber biopsie pri následnom rinoskopickom vyšetrení. Zároveň napomáha chirurgovi v prípade plánovania chirurgického zákroku a taktiež onkológovi z dôvodu rádioterapie ¹°´¹¹. Ak histopatologické vyšetrenie nekoreluje s CT nálezom, sú indikované odbery ďalších bioptátov. U väčšiny nádorov na povrchu sliznice prebieha zápalový proces, z toho dôvodu je nutné odobrať biotické vzorky i z hlbších vrstiev¹². Pred CT vyšetrením je veľmi dôležité dôkladné klinické vyšetrenie pacienta. Odporúča sa i stomatologické vyšetrenie z dôvodu periapikálnych abscesov. Fistulujúce periapikálne abscesy môžu rovnako spôsobovať rinitídu,  v závislosti od miesta výskytu sa prejaví unilaterálny alebo bilaterálny výtok.

 Obrázok 6A 2.jpg Obrázok 6 AObrázok 6B 2.jpg obrázok6B

                             
Obrázok 6C 2.jpg Obrázok 6 C 

Obrázok 6 A, B, C: periapikálny absces s osteolýzou a fistulóznym traktom do podkožia (6 A: transverzálny rez, 6 B: dorzálny rez, 6 C: 3D volume rendering rekonštrukcia)

autor textu: MVDr.Bc.Klaudia Bugyiová, Sibra - centrum veterinárnej medicíny, Bratislava, www.sibra.sk  

 Použitá literatúra:
1)    Lefebvre J., Kuehn N. F., Wortinger A. Computed tomography as an aid in the diagnosis of chronic nasal disease in dogs. J Small Anim Pract. 2005 Jun;46(6):280-5
2)    Kuehn N. F., Nasal computed tomography. Clin Tech Small Anim Pract. 2006 May;21(2):55-9
3)    Auler F. A., Torres L. N., Stopiglia A. J. et al., Tomography, Radiography, and Rhinoscopy in Diagnosis of Benign and Malignant Lesions Affecting the Nasal Cavity and Paranasal Sinuses in Dogs: Comparative Study. Top Companion Anim Med. 2015 Jun;30(2):39-42
4).  Kondo Y., Matsunaga S., Mochizuki M. et al., Prognosis ofcanine patients with nasal tumors according to modified clinical stages based on computed tomography: a retrospective study. J Vet Med Sci. 2008 Mar;70(3):207-12
5)   Finck M., Ponce F., Guilbaud L. et al., Computed tomographyor rhinoscopy as the first-line procedure for suspected nasal tumor: a pilot study. Can Vet J. 2015 Feb;56(2):185-92
6).  Lux C. N., Culp W. T., Johnson L. R. et al. Prospective comparison of tumor staging using computed tomography versus magnetic resonance imaging findings in dogs with nasal neoplasia: a pilot study. Vet Radiol Ultrasound. 2017 Feb 24
7)    Saunders J. H., Diagnostic value of computed tomography in dogs with chronic nasal disease. Vet Radiol Ultrasound. 2003 Jul-Aug;44(4):409-13
8).   Ostrzeszewicz M, Sapierzyński R., Fungal rhinitis in dogs. Pol J Vet Sci. 2015;18(4):683-8
9)    Windsor R. C., Johnson L. R., Herrgesell E. J. et al., Idiopathic lymphoplasmacytic rhinitis in dogs: 37 cases(1997-2002). J Am Vet Med Assoc. 2004Jun15;224(12)1952-7
10). Yoshikawa H, Roback D. M., Larue S.M. et al. Dosimetric consequences of using contrast-enhanced computed tomographic images for intensity-modulated stereotactic body radiotherapy planning. Vet Radiol Ultrasound. 2015 Nov-Dec;56(6):687-95
11).  Adams W.M., Kleiter M.M., Thrall D.E. et al. Prognostic significance of tumor histology and computed tomographic staging for radiation treatment response of canine nasal Vet Radiol Ultrasound. 2009 May-Jun;50(3):330-5
12).  Finck M., Ponce F., Guilbaud L. et al. Computed tomography or rhinoscopy as the first-line procedure for suspected nasal tumor: a pilot study. Can Vet J. 2015 Feb;56(2):185-92

SIBRA Centrum
Na vrátkach 13,
841 01 Bratislava
tel: 02-64461794
tel: 02-54419949
klinika@sibra.sk
SIBRA © 2019 | English